Sono stato autorizzato il mese scorso da un voto unanime della commissione

Era l’inizio della stagione influenzale e avevamo appena ricevuto 100 dosi del vaccino antinfluenzale di quell’anno. L’ansia per l’influenza era alle stelle dopo la morte di una ragazza del posto a causa di un ceppo particolarmente virulento del virus un anno prima, ei genitori erano ansiosi di vaccinare i propri figli il prima possibile.

Secondo la legge dello stato di Washington, gli adulti non hanno nemmeno bisogno di vedere i loro medici per ottenere vaccini antinfluenzali. Possono ottenerli a Walgreens, direttamente dai farmacisti. Ma poiché i bambini sotto i nove anni sono più suscettibili a reazioni allergiche rare ma pericolose per la vita, devono essere immunizzati da un medico. Ciò significava che, per comodità, i genitori spesso programmavano il controllo annuale dei loro figli il giorno del vaccino antinfluenzale, consentendo loro di condensare gran parte delle loro cure di routine in una singola visita.

Quel particolare sabato è andato via senza intoppi con mio padre e io che abbiamo visitato e immunizzato circa 60 pazienti tra noi due per 12 ore al giorno.

Tre mesi dopo, un rappresentante della compagnia di assicurazioni ha chiesto di vedere alcune delle cartelle cliniche dei pazienti di quella clinica per l’influenza come parte di un audit. Destinati a sradicare le frodi assicurative attraverso il controllo incrociato delle cartelle cliniche, questi audit sono diventati oggi un appuntamento fisso nelle pratiche mediche. Per incentivare i propri revisori a scovare il maggior numero possibile di irregolarità – e quindi aumentare i profitti aziendali – i revisori lavorano su commissione, ricevendo una percentuale dei fondi che recuperano.

Il revisore incaricato del mio caso non ha rilevato irregolarità nella nostra documentazione. Tuttavia, ha emesso un severo ammonimento a me e mio padre, ordinandoci di non aprire la nostra clinica il sabato per somministrare vaccini antinfluenzali.

Questo mi ha colpito come una restrizione oltraggiosa, considerando che la nostra clinica è un’entità privata in cui stabiliamo i nostri orari e programmiamo di conseguenza, e così ho chiamato l’auditor. Ma invece di indietreggiare, ha intensificato la sua retorica, dicendo che mi stava anche proibendo di esaminare i miei pazienti prima di immunizzarli; chiaramente un tentativo di risparmiare ancora più soldi al suo datore di lavoro. Ero scioccato. La sua direttiva equivaleva a praticare la medicina senza una licenza medica, che è, ovviamente, illegale nello stato di Washington e in molti altri stati in tutta la nazione.

Ho ribattuto che immunizzare neonati e bambini piccoli è un’impresa seria, che richiede cautela e cura adeguate, e l’ho informata che non avrei potuto rispettare il suo mandato. Dopo questo breve scambio, si è incaricata di denunciarmi al Medical Quality Assurance Board, l’ente sostenuto dal governo incaricato di proteggere il pubblico da medici non qualificati o non idonei. L’accusa mossa contro di me? Non seguire un mandato di una compagnia di assicurazioni che, a suo avviso, costituiva un comportamento non professionale.

Non importava che le accuse contro di me fossero ridicole. Le potenziali conseguenze erano fin troppo reali e potenzialmente catastrofiche. Se la State Medical Board avesse deciso contro di me, avrei potuto perdere la mia licenza. Ho assunto un avvocato, affondando più di $ 8.000 in spese legali. Sono stato autorizzato il mese scorso da un voto unanime della commissione. Ma altri medici che affrontano situazioni simili potrebbero non essere così fortunati.

I 18 mesi di stress atroce che seguirono il mio alterco con il revisore dei conti hanno reso chiaramente chiaro che le compagnie di assicurazione esercitano troppo potere. I burocrati stanno prendendo decisioni mediche sulla vita o sulla morte senza un solo minuto di formazione medica, ei loro auditor stanno terrorizzando i medici, costringendo le commissioni mediche statali ad agire come loro scagnozzi. Liberate da qualsiasi conseguenza derivante dall’applicazione di polizze che vanno contro le regole che proteggono la sicurezza dei pazienti, le compagnie di assicurazione continueranno a danneggiare medici e pazienti allo stesso modo se nessuno può fermarli.

Niran S. Al-Agba, MD, è un pediatra che scrive su MommyDoc.

Questo post è originariamente apparso su KevinMD.

Ultimo aggiornamento 07 febbraio 2019

Ho appena letto di una giuria che ha assegnato più di $ 25 milioni contro una compagnia di assicurazioni che ha negato un trattamento contro il cancro raccomandato a un paziente che alla fine è morto. Non desidero rivedere i dettagli di questo caso e ammetto che la mia conoscenza è limitata da una notizia che ho letto. Anche se non invocherò l’onnipresente frase "notizie false," Porto sempre un po ‘di scetticismo a varie fonti di notizie, anche a quelle che godono di un’ottima reputazione.

Ma questo caso con giuria solleva un problema con cui medici e pazienti lottano regolarmente.

Il medico prescrive un farmaco o consiglia un trattamento.La compagnia di assicurazione nega la copertura per la raccomandazione.

A volte, il motivo del diniego è del tutto ragionevole. Ad esempio, se una polizza assicurativa limita un paziente a una rete di medici, la società negherà la copertura se il paziente desidera cercare assistenza fuori dalla rete. Non sarebbe ragionevole per un paziente che ha avuto accesso a cardiologi di rete aspettarsi che una visita con un cardiologo fuori rete sia coperta.

A volte, la ragione di una negazione è assurda. Un medico prescrive un farmaco. La compagnia di assicurazioni nega la copertura insistendo sul fatto che il medicinale sarebbe coperto solo se diversi medicinali fossero stati provati prima e non fossero efficaci. Il termine per questo è "requisito della terapia a gradini," e i medici lo disprezzano. Quindi, questa non è una negazione categorica, come con l’esempio del cardiologo sopra, ma è una negazione qualificata. Il farmaco è coperto se il medico rispetta le disposizioni della compagnia di assicurazioni. Ecco cosa potrebbe dire il medico al suo paziente:

"Ti ho prescritto un farmaco che la mia formazione ed esperienza mi dicono è la scelta migliore per te. Invece, passiamo i prossimi mesi a darti alcune medicine diverse, solo per divertimento. Non credo che questo medicinale abbia davvero senso nel tuo caso; ecco perché non l’ho prescritto. La tua compagnia di assicurazioni, che ha sempre la tua salute e il tuo benessere come la massima priorità, vuole che andiamo fuori rotta per un po ‘. Chissà? I miracoli accadono. Forse la roba potrebbe funzionare per sbaglio. Non c’è bisogno di agitarsi troppo. Alla fine, si arrenderanno e alla fine otterrai le cose giuste coperte. E pensa a tutto il tempo di qualità che noi due godremo nel nostro viaggio insieme!"

Ecco alcuni degli effetti del diniego della compagnia assicurativa qualificata:

Fa sprecare denaro, espone i pazienti ai rischi di effetti collaterali dovuti a farmaci non necessari. I medici e il loro personale possono compilare molti moduli divertenti pieni di ridicoli requisiti di documentazione. Questa è una gradita distrazione per il nostro personale dallo stress delle loro tipiche responsabilità d’ufficio. Alcuni pazienti e medici semplicemente si arrendono. Pensi che questo possa essere uno degli obiettivi non dichiarati di Big Insurance? Ritarda il trattamento medico giusto, fa slim4vit recenzioni incazzare i pazienti, fa incazzare i medici, rafforza la narrativa che le compagnie di assicurazione sono entità aziendali egoistiche la cui missione principale è il profitto .

Ci sono anche molte occasioni in cui un diniego non è né chiaramente ragionevole né irragionevole. Può essere difficile determinare se un trattamento raccomandato è standard o sperimentale, soprattutto se gli esperti non sono d’accordo su questo punto. Questo non è un grosso problema se si sta prendendo in considerazione un trattamento per l’acne. Ma cosa succede se un oncologo consiglia un trapianto di midollo osseo (BMT) per una persona gravemente malata, che alcuni esperti e istituzioni considerano sperimentale? È importante se la FDA non ha approvato il trattamento? E se altri paesi avessero deciso che un BMT nella stessa circostanza è un trattamento standard?

Questi scenari possono essere dolorosi e fastidiosi per i pazienti, i membri della famiglia, i medici, il personale della compagnia di assicurazioni, il pubblico e le giurie da risolvere. Non ho una formula facile da offrire ai lettori.

Solo perché un medico consiglia un trattamento, non significa che sia una cura consolidata. E, solo perché una compagnia di assicurazioni nega un trattamento, non significa che la compagnia sia malvagia.

Michael Kirsch, MD, è un gastroenterologo che scrive su MD Whistleblower. Questo post è apparso su KevinMD.

L’oncologo aveva prescritto Xgeva, sperando che rafforzasse le ossa di Angela Kahn ritardando allo stesso tempo la progressione del suo cancro al seno. Ma Kahn (uno pseudonimo) non è riuscito a superare il prezzo del farmaco. Prima che l’oncologo avesse la possibilità di chiederle come si sentiva, sbottò che il farmaco costava "$ 15.000 a colpo." "Questo è pazzesco," ha risposto l’oncologo, continuando a dire che il prezzo "si adatta perfettamente al resto della follia" dei prezzi sanitari statunitensi. A quel prezzo, concluse Kahn, "Non credo che dovrei capirlo."

L’oncologo l’ha assicurata, "Lo stai capendo" ed entrambi risero.

Non che neanche pensassero che il prezzo di Xgeva fosse una cosa da ridere. In effetti, come molti farmaci, Xgeva costa molto di più negli Stati Uniti che in qualsiasi altro paese sviluppato, con una singola iniezione che costa più di $ 2.000.

Ci sono troppe ragioni per questi prezzi elevati per approfondirli nello spazio di un breve saggio. Invece, voglio mostrare come si è svolta la follia dei prezzi sanitari americani in questo vero appuntamento di oncologia. (Nota: l’appuntamento è stato registrato da una società di marketing, Verilogue Inc., con il permesso del medico e del paziente. Ho avuto accesso a una trascrizione anonima dell’appuntamento per un progetto di ricerca approvato dall’IRB della Duke University.)

Dopo aver assicurato a Kahn che sarebbe rimasta su Xgeva, il suo oncologo ha spiegato come crede che i prezzi dell’assistenza sanitaria funzionino negli Stati Uniti. "È totalmente oltraggioso. Quello che di solito accade è che l’ospedale o la clinica addebiteranno 300 volte quello che pensano di poter ottenere e la compagnia di assicurazioni paga 1/20 dell’originale."

"Oh va bene," Kahn rispose, con un tocco di confusione.

"Quindi, è solo un gioco, è un gioco totalmente orribile," l’oncologo ha continuato. "Questo è pazzesco," Kahn ha ribadito.

L’oncologo ha provato un’analogia: "Sarebbe come andare dal tuo meccanico di automobili e loro dicessero: “Beh, penso che saranno $ 17.000 per sistemare la cosa” e tu dici: “Beh, che ne dici di $ 149?”"

Sia Kahn che il suo medico stavano ridendo a questo punto. Ma l’oncologo di Kahn non aveva finito di approfondire l’argomento.